根管治疗的较新技术

成功的髓病治疗需要临床医生熟练掌握整个根管系统的解剖形态，并采用三步扩根法进行良好的根管预备。本文详细论述了根管预备的原则、方法、步骤及注意要点，并着重讨论了三步扩根法、根管探测、先行扩大根管髓腔侧2/3，再对根管根尖侧1/3进行预备的种种优点。尽管在传统观念中只需根管扩大工具即可完成根管的扩大，但本文仍强调了根管冲洗的好处及其在整个根管治疗中的重要地位。

在整个根管预备过程中，髓腔的完全开放及根管口的成功预备是至关重要的，在该过程中包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。

根管口入口的预备

对于整个髓病治疗过程，髓腔的完全开放及根管口入口的预备是最重要的一步，同时也是三步法进行根管预备最关键的一步。在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔入口的大小与形态是由其根管系统的管口位置及其根管具体解剖形态所决定的，应据此完成成功的根管预备。从而为将来下一步的治疗扫除所有的障碍。另外，更明确的，髓腔轴壁应平直光滑（如图1所示）。将髓腔内壁制备成如此形态是为了根管扩大针能顺利进入，其具体标准为不需要移动口腔镜即可清楚的观察各个根管口。理想情况下，髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度，以达到既能保证将来修复体顺利就位又能提供良好的固位力的效果。为了保证扩根工具的顺利进出，还应对髓腔进行充分的冲洗。总之一句话，良好的根管入口预备是成功髓病治疗的第一步。

根管预备的基本原则

将整个根管预备过程平均分为几个较小的步骤会大大简化操作过程。根据统计资料，人类生理性牙齿的长度范围为19-25mm，正常情况下，牙冠为10mm，牙根约为9-15mm。如果将牙根平均分为3部分，则每部分的长度为3-5mm（如图2所示）。在根管结构复杂、分支较多及明显钙化的病例，这一方法的重要性更能得到最佳体现，有时还需要更详细的分步（如图3A、3B、3C所示）。通常情况下，每个牙医都可能会遇到钙化明显的病例，包括髓室甚至根管内都有钙化现象。

幸运的是一般情况下，根尖1/3尽管比较窄但是不会明显钙化。预先制备的根管口入口不仅能保证将龋坏牙本质彻底去除，也为根尖1/3的成功预备提供了良好条件。

根管预备的具体步骤

当每个根管入口都准备好之后，即可进行根管预备。如同本文后面根管冲洗步骤所述，如果牙髓仍是有生命力、鲜红色的，髓腔应用粘性螯合物液体充填；如果牙髓已坏死液化，则应用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗。根据术前拍摄的X片，将更小规格的根管扩大针进行预先弯制使其能顺利到达根尖孔部位，10-15号的扩孔锉可用来预备根管的髓腔向2/3（如图4A、4B所示）。

处理好根管的髓腔向2/3后，用5.25%的次氯酸钠溶液冲洗，再用手用扩孔锉（GatesGlidden）或机用扩孔锉（NiTi）进行扩大（如图5所示）。根据根管的髓腔向2/3的解剖情况选择更小型号的扩孔锉，将根管的剩余部分彻底预备完全（如图6所示）。通常情况下根尖孔的位置是由15号扩锉进行根尖定位后确定的，有时通过在根管内放一15号扩孔锉拍摄X片来进一步明确根尖孔的位置是非常必要的。当所有的根管解剖构都了解清楚以后，可以确定应该应用机用或手用扩大针来完成根尖的预备。无数事实证明，先对根管的髓腔向2/3进行扩大，再最后完成整个根管预备是非常实用而且有效的方法。

根管髓向2/3的探测及具体预备

先行对根管的髓腔向2/3进行探测，完全确定其解剖形态后，整个根管的解剖形态就非常明朗了（如图5所示）。如上所述，采用10-15号的ISO0.02扩孔锉来预备根管的髓腔向2/3，为剩余1/3的根管预备制备好入口后，再用手用扩孔锉（GatesGlidden）或机用扩孔锉（NiTi）完成根管根尖向1/3的预备。借助于（NiTi）机用扩孔锉，手用器具可以淘汰。孔锉（NiTi）对于许多机用扩孔锉使用者来讲，手工器具一般只是用做机用扩孔锉的辅助工具或者为（NiTi）机用扩孔锉的精确使用提前预备足够的空间。但无论采用何种工具，在采用小型的器具之前，都应正确掌握整个根管系统的解剖结构。

常用的标准根管扩大工具

正确掌握各类根管扩大工具，并能熟练应用，将会给成功的根管治疗提供最大的帮助。现在国际通用的ISO0.02标准根管扩大器械对各类长度不一的根管都是非常适用的，该类器械用于扩大根管的功能部分标准长度为16mm，各个型号不同的扩大器的锥形度数是完全相同的：即最尖端为D0，次之为D1，依次类推直到D16，即从1至16，直径依次增大，平均梯度为每向上1mm，其直径增加0.02mm，所以从D0到D16，其直径共增大了0.32mm。根据其最尖端的横切面直径大小来确定器械其编号；根据根管不同长度及其粗细灵活选用。

如上所述，ISO0.02标准根管扩大器械均为在其标准长度为16mm的功能部分从尖端到最上端增粗了0.32mm，但根据各个器械尖端直径（D0）的大小即可分别编号（如图7所示）。具体标准如下：10号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.10mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.42mm；15号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.15mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.47mm；20号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.20mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.52mm；25号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.25mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.57mm；30号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.30mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.62mm；35号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.35mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.67mm；40号扩孔锉：尖端直径（D0）为0.40mm，D16为D0大小加上0.32mm的增辐即0.72mm。

熟练掌握这些器械的规格型号，可以更随意的将之应用到操作中去，尤其是在扩大根管的根尖1/3时。

根管扩大器械对根管的探测作用

有了标准的ISO0.02根管扩大器械，我们不仅可以对各类不同的根管进行成功的预备，它还有另一重要用途，即根管探测。的确，对于较小型号的根管扩大针，它的作用远不止是进行较细的根尖部分的扩大，因为它所提供给我们的信息远不止这些，例如：

1.根管扩大器械可以很直接的告诉我们根管的直径大小、根管是否通畅、有无明显弯曲、钙化等。在应用任何机用扩大针之前，必须为其提供足够的空间及良好的入径，以防止扩大针折断于根管内。换句话说为了成功的应用（NiTi）扩大针，必须有足够的空间与通畅的入径。例如：我们先用10号或15号手用扩大针将根管扩好，直到其根尖部位，达到工作长度，我们即可确定根管的根尖部分直径已达到0.10或0.15mm，最上端以达0.42或0.47mm。所有这些信息都可以为我们成功地利用机用扩大针提供帮助。

2.根管扩大器械可以很明确的告诉我们根管内是否具有了应用机用扩大针的所必须的平直而通畅的入径。临床牙医可以通过手用根管扩大器械的形态确定根管是否较直，平行于牙体长轴或者弯曲明显。当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴接近平行且能很顺利地进出根管时，临床医生可以确定此牙的根管系统情况良好，可以直接应用机用扩大针（如图8A所示）；当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴有较大角度且进出根管较困难时，临床医生可以确定此牙的根管系统必须进一步应用手用根管扩大器械后方可应用机用扩大针（如图8B所示）。为了为机用扩大针的应用提供良好的条件，一般情况下可以通过去除二期牙本质、扩大根管口来获得预期效果。这一步对于整个根管治疗过程都是至关重要的，可以大大简化以后的治疗程。

3.根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况。临床牙医需要对整个根管系统都非常熟悉，包括其根管的弯曲、分叉、融合等等。此时根管扩大器械的根管探测作用即可派上大大的用场。它可以为我们提供非常详细的资料：包括根管弯曲的部位及程度、根分叉的位置及分支多少。在应用机用扩大针之前，牙医必须了解根管的解剖情况：究竟是在髓腔部位只有一个而在下方分为两个甚至更多，还是在髓腔部位是几个而在下方发生融合甚至有时情况更加复杂：如从髓腔部分向下依次为几个根管向下融合为一个然后又发生分叉现象等。只有对整个根管系统的解剖结构有了非常清楚的了解，并能确定已达到应用机用扩大针的条件，才有了成功的根管治疗的基本保证。显而易见，牙医丰富的临床经验与各类根管扩大器械的灵活应用是成功的根管治疗的两大基本要素。

根管冲洗

在未对髓腔进行充分的冲洗之前任何根管扩大器械都不可随便应用。如上所述，在所有的根管都具有充足的空间、所有根尖位置都已确定的情况下，按如下原则选择冲洗材料：如果牙髓为新鲜活髓，应选用粘性螯合物冲洗材料；如果牙髓为坏死液化牙髓，则应选择5.25%的NaOCl溶液进行髓腔冲洗。

NaOCl溶液

在美国，含氯钠盐是获得准确浓度（5.25%）NaOCl溶液的主要原料，是迄今为止最适合的冲洗药物：价格低廉，且能较大程度的吸收牙髓组织。临床用的次氯酸纳溶液浓度应在3%-5%之间，因为该浓度的溶液能同时杀死细菌、病毒、细菌芽孢等。更重要的是它能同时最大限的吸收整个根管系统内的牙髓组织。

研究表明，在预先扩大好根管髓腔向2/3的病例，温热的次氯酸纳溶液（60度）能明显的提高牙髓的吸收（如图9所示）。为了更好的促进溶液对牙髓组织的吸收，应在制备好的空间内完全充满次氯酸纳溶液。事实上，提前将一部分根管扩大，也是为了提供足够的空间以容纳足量的冲洗液，并且以往研究所提供的资料表明，经过预热的NaOCl冲洗液吸收牙髓组织的能力大大加强，有效作用时间也大大延长。

根管冲洗频率应根据所选用的根管扩大器械及各髓腔情况的不同而有所不同，但有一条，即一定要应用最小型号（10号）的扩孔锉辅助冲洗，且在牙髓碎霄堵塞根尖孔之前进行再次冲洗。一般情况下，提倡较快的重复扩根--冲洗--再扩根--再冲洗的循环操作。对于弯曲明显、结构复杂、分支较多的病例，循

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