对可复性牙髓炎转变为不可复性牙髓炎的临床分析

   对可复性牙髓炎转变为不可复性牙髓炎的临床分析

   一、临床资料：

   从1997年～2006年近十年间，本人陆续治疗了10例可复性牙髓炎经牙体窝洞保髓充填治疗后，转变为有症状不可复性牙髓炎。

   现介绍如下：年龄40岁～60岁。女性8例、男性2例。

   1、症状特点：10例患者初诊时，均为Ⅰ类洞，中、深龋；主要症状是冷热或酸甜刺激疼，刺激去除后，症状立即缓解，而且病史中无任何自发疼痛症状，诊断为可复性牙髓炎。

   2、治疗回顾：初诊医师均给予去腐备洞消毒，氧化锌丁香油糊剂充填安抚，观察2-4周无刺激症状及自发症状后，去除氧化锌丁香油糊剂，未做氢氧化钙垫底，酸蚀后应用古莎公司的杜勒菲勒复合树脂充填修复窝洞。1-6月后，上述病人再次出现冷热刺激痛，就诊后检查，充填物完好，无牙体损伤如冠裂等，叩痛(-)、牙周牙龈(-)，冷热(++)敏感，主诊医师根据症状判断为“牙体敏感症”遂给予脱敏治疗，采用美国脱敏王反复脱敏；或者认为充填材料与窝洞之间有间隙，去除部分充填物再次充填，效果不佳，症状依旧。如此治疗后，冷热痛越发敏感，患者叙述稍微热一点冷一点都不舒服，而且去除刺激后，疼痛时间延长，缓解时间也延长，部分患者在上述症状的基础上，逐渐出现程度不等的自发痛，或者叩痛。此时，该患者的有症状不可复性牙髓炎的诊断可以明确了；但是另一部分患者单纯表现高敏的冷热痛，以及冷热痛的缓解时间延长，余症状无，病人非常痛苦。去除光固化充填物，检查窝洞无继发龋，洞壁光滑清洁无探痛点，转诊到我处时通过详细询问病史以及完善的检查后，给予开髓并失活牙髓后，所有症状消失，上述病人均行根管治疗，观察一年无任何不适，仅有1人根充前，咬硬物造成冠裂，予以根充后做冠结扎，观察两月无症状，予以NP冠修复。

   二、讨论

   1、上述患者的初次诊断和治疗步骤上看无任何不适，因为牙髓的自我修复能力是很强的，据报道，95.4%的龋坏牙在龋损周围出现牙本质硬化，牙本质小管部分或全部地被矿物性沉积物阻塞；另外，63.6%的龋损牙中存在着修复性牙本质，且修复性牙本质形成的数量与受损的初期牙本质数量成比例。而在已知材料中只有氧化锌丁香油糊剂能防止细菌在充填物下的定居和生长，同时，丁氧糊剂还能提供良好的边缘密封性。

   2、我认为问题在去除氧化锌丁香油糊剂后，未做氢氧化钙垫底，酸蚀牙体后，充填光固化树脂的过程中。我们知道，这10例患者是由于出现刺激症状后发现龋洞的。此时，龋洞由于细菌及其毒素和其他理化因素的存在，通过牙本质小管使牙髓受到低度、慢性刺激，形成牙髓充血，一旦去除龋坏，牙髓可恢复正常；但是，龋洞在去腐、备洞、消毒、隔湿、充填的过程中使得牙本质壁变薄，大部分牙本质小管口开放，小管内仍可能存在细菌及其毒性产物；另外2～4周后，酸蚀剂在酸蚀过程中能明显加大牙本质小管的开口，增加牙本质的通透性，促进细菌对牙本质的渗透，而且对一个深的窝洞进行酸蚀很可能造成牙髓损伤，酸蚀过后，未采用吸唾器辅助吸除口内液体，窝洞暴露在口腔环境中，再次被细菌污染，应用的光固化复合树脂，对于洞壁上的细菌无任何清除能力，以及酸蚀后的复合树脂边缘密封随时间延长，而趋于降低。正是这些刺激因素的继续存在，共同作用，才形成可复性牙髓炎转变为不可复性牙髓炎，失去了保存牙髓的机会。

   3、对于不可复性牙髓炎的诊断过程要谨慎，详细询问病史以及全面的检查可使我们少犯错误，特别是温度测试检查。要掌握牙髓病的病理生理学知识以及临床分类，我们知道可复性牙髓炎转变为有症状不可复性牙髓炎的过程中，不同时期牙髓组织的病理生理变化不一样，临床表现也不同。

   4、对于可复性牙髓炎的治疗，应当了解各种材料的性能特点，选用对牙髓无刺激性而且强度大又能抑菌或杀菌的材料如：玻璃离子和富士Ⅱ，这样可使临床医生能提高保存牙体的质量。

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