受益匪浅的宝贵种植资料二

  第三节口腔种植的生物学基础节概述： 

  本节重点内容：自然牙的牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈，它们共同完成支持牙齿的功能。种植义齿的周围组织与自然牙尚有区别，但是种植体与周围牙龈及牙槽骨也应有良好的龈结合和骨结合。 

  一:种植体与骨组织间的界面 

  目的和要求:本知识点要求掌握骨结合的概念，了解骨结合形成的过程，掌握确认种植体骨结合状态的临床检查方法。 

  内容提要:种植体与骨组织间的界面有两种结合方式，即纤维-骨性结合和骨结合。而种植体骨结合是最理想的结合方式。这一概念是Branemark教授首先提出的，所谓骨结合即指埋植在体内的种植体与组织之间不存在骨以外如结缔组织等的结合。同时提出骨结合式种植体的概念，即负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间存在结构上和功能上直接的联系，种植体与骨组织之间不间隔以任何组织。种植体在骨内的组织反应分为三个阶段完成。种植体骨结合的状态，临床可以通过检查种植体无松动、X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙以及动物试验的组织学结果显示方式检查确认. 

  ㈠纤维-骨性结合 

  纤维-骨性结合是指种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织。较早期的种植体多采用钴铬合金制成，由于材料的生物相容性不理想、种植体的外形设计以及种植手术不规范等原因，种植体与骨组织之间常形成纤维-骨性结合，种植体周围被纤维膜包绕。 

  过去曾有人把种植体周围被纤维膜包绕的这种软组织界面称为"拟牙周膜"，认为骨界面的纤维组织可以替代牙周膜而起到缓冲咀嚼压力、为骨组织提供生理性刺激的作用。然而从病理学的角度看，这只是一种异物反应。 

  ㈡骨结合 

  种植体-骨界面的结合即骨结合（osseointegration)这一概念是Branemark教授首先提出的。所谓骨结合即指埋植在体内的种植体与组织之间不存在骨以外如结缔组织等的结合。同时提出骨结合式种植体的概念，即负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间存在结构上和功能上直接的联系，种植体与骨组织之间不间隔以任何组织。认为如果植入材料有良好的生物相容性(如纯钛)，种植手术中能将骨的切削量控制在恰好的水平，并保证骨细胞的活力，种植体植入后与骨组织紧密贴合，手术后创口缝合严密，使种植体在基本不受力的情况下度过"愈合期"，同时在义齿修复时应保证种植体合理受力的方向和大小，就能形成骨结合。根据动物试验、组织学研究及临床观察，种植体在骨内的组织反应分为以下三个阶段： 

  第一阶段：种植体植入后表面被血块包绕，随之，由于骨髓内蛋白质、脂质、糖蛋白等生物高分子吸附，形成适应层(conformationlayer)，骨髓内细胞则在其外侧散在。 

  第二阶段：至术后lmo

   由于钻骨切削引起的骨损伤，植入时对骨过分的压力而使骨组织一些地方吸收，多成为种植体松动的原因。而此时作为组织学观察，是组织破坏与增生同时发生的修复期。所以，在术后7d时，已经能见到部分成骨细胞活动，不仅骨吸收，同时骨形成也在进行，但是，从整体来看是以创伤修复为主。 

  巨噬细胞和其他吞噬细胞吞噬吸收了适应层，在此有一些骨髓内细胞聚集在种植体表面，形成种植体-细胞间有机的结合。此时，在生物活性材料的适应层内，诱发磷灰石的化学析出，形成化学性钙化层，以此为基础向成骨细胞分化，随后即开始生物学骨化，但是此过程与第三阶段有混杂。 

  第三阶段：到植入3mo后，在种植体周围开始胶原纤维形成，以后形成网状纤维结构，逐步完成骨结合。 

  种植体骨结合的状态，可以通过以下方式检查确认： 

  1．临床检查种植体无松动，用金属杆叩击时发出清脆声音。 

  2．X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。 

  3．动物试验的组织学结果显示，成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。 

  尽管骨结合的界面得到了多数学者的接受，但也有一些学者认为由于钛等金属的种植体与骨组织的弹性模量间存在一定差异，应力的作用会导致骨组织的慢性疲劳。所以，界面状态也有待作进一步的研究。另外，也有人认为，种植体周围的骨结合并非是100%的，一个成功的种植体最小骨结合率应大于40%。 

  二:种植体与牙龈软组织间的界面 

  目的和要求:本知识点要求了解半桥粒其典型结构，生物封闭状态的龈界面与种植体成功的关系。 

  内容提要:种植体的成功与牙龈封闭的质量有直接关系。另外，种植体接龈部分（基桩）的物质表面微形态与龈附着有很大关系。牙龈软组织细胞是通过其表面特殊的蛋白多糖与种植体表面的血清蛋白的吸附层相互粘附，上皮细胞分泌细胞外基质，然后在细胞膜和钛氧化膜之间形成半桥粒（dlsmosom）从而附着的。种植体接龈部分（基桩）应光洁，因为粗糙表面不但不利于种植体与牙龈的结合，而且容易产生菌斑和附着牙结石，引起牙龈炎症感染，以至破坏生物封闭状态。

  龈界面即牙龈软组织与种植体接触形成的界面。上皮细胞粘附在种植体表面而形成生物学封闭，又称袖口(cuff)。种植体的成功与牙龈封闭的质量有直接关系。牙龈软组织细胞是通过其表面特殊的蛋白多糖与种植体表面的血清蛋白的吸附层相互粘附，上皮细胞分泌细胞外基质，然后在细胞膜和钛氧化膜之间形成半桥粒（dlsmosom）从而附着，其具体机制目前尚无定论。 

  所谓半桥粒其典型结构是：该区质膜下胞质中有一个由蛋白质构成的盘状附着板，其上有许多张力原纤维附着，板内侧伸出更细的丝，钩住并连接这些纤维，张力原纤维在附着板处返折成襻，并向细胞质方向散开，横穿细胞内部形成网状结构，就像是细胞内张力原纤维的抛锚点，将细胞锚定于基底上[半桥粒示意图图片04030201]。 

  此外，种植体接龈部分（基桩）的物质表面微形态与龈附着也有很大关系。一般认为，此处要求非常光洁。粗糙表面不但不利于种植体与牙龈的结合，而且容易产生菌斑和附着牙结石，引起牙龈炎症感染，以至破坏生物封闭状态. 

  三:影响种植体骨结合的因素 

  目的和要求:本知识点要求了解影响种植体骨结合形成的几个主要因素。 

  三、影响种植体骨结合的因素 

  影响种植体骨结合的因素主要有以下几个方面： 

  1．手术创伤：种植手术时，由于钻孔产热过高，可使周围已分化和未分化的间叶细胞坏死。因此，手术中对骨组织活力的保护十分重要，即要求手术者操作精巧，严格控制产热和散热，用骨钻钻孔时，快速不能超过2000rpm，并以生理盐水注水降温。 

  2．患者自身条件差：包括患者全身及局部的健康情况、牙槽骨的质量和形态以及口腔卫生习惯等，应严格口腔种植的适应证。 

  3．种植体材料的生物相容性差：这对是否形成种植体骨结合十分重要。 

  4．种植体外形设计不合理：包括种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积、应力的合理分布、缓冲装置以及种植体表面不应有锐角加工工艺等。 

  5．种植体的应力分布不合理：种植体植入的部位、数量和方向，骨结合后种植义齿的修复处理，直接影响应力的分布。 

  6．种植体过早负载：种植体植入后，应保证足够的骨愈合过程，待骨结合完成后才作修复治疗。近来有人提出早期暴露早期负重的主张，但还应进一步观察、证实。

  第四节种植外科的应用解剖 

  一、缺牙后牙槽突的改变 

  目的和要求：本知识点要求了解影响种植体骨结合形成的几个主要因素。

   一般认为，正常人咬合力通过牙周膜传到牙槽突，这是一种生理性刺激，可刺激牙槽突骨的生长，调节骨吸收与再生，使其保持相对平衡。缺牙区则失去这一生理性刺激，尤其是全牙列缺失后，牙槽突均有不同程度的萎缩或吸收，其原因有多种因素参与。而传统活动义齿，基托直接压在粘膜上，是一种病理性刺激。由于牙龈及牙槽嵴承受的压力过重，可刺激破骨细胞，并导致血液淤滞，必然发生骨吸收。某些全身因素，如更年期尤其是绝经后的妇女最易发生雌激素降低，而导致骨疏松。另外，某些激素如甲状旁腺素(PTH)、降钙素(CT)、前列腺素(Prosteglandin，PG)的异常，以及人体某些微量元素如钙、锌、铜、锰、镁和氟等以及维生素D的缺乏，均是促使牙槽嵴萎缩的因素。 

  全口牙缺失，牙槽骨的吸收是沿牙长轴方向进行的。在上颌，牙槽骨向上、向内吸收，因上颌唇、颊侧牙槽密质骨较腭侧薄弱，故唇、颊侧吸收速度较腭侧快，其结果使上颌牙槽骨弓逐渐缩小。在下颌，牙槽骨吸收方向循下颌牙长轴向下、向外，因下颌骨舌侧皮质骨薄于唇、颊侧，其吸收结果是下颌牙槽骨弓逐渐变大。严重者下颌骨的外斜线、颌舌骨嵴、颏孔及颏隆凸等可与牙槽嵴顶接近或平齐，形成刀刃状或平坦的牙槽嵴。下颌管的走行位置也由下颌体中央移至接近上缘。 

  由于上、下颌牙槽骨的吸收方向相反，常造成下颌牙槽骨弓局部或整体相对大于上颌牙槽骨弓。如果前、后牙或左、右侧牙缺失的时间间隔较长，可造成牙槽骨的不对称性

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